Formulaire Inscription et adhésion

Type d'adhésion *

Adhésion individuelle (75$/an)Adhésion de couple (120$/an)Adhésion familiale (150$/par an)Adhésion corporative (250$/an)
Succursale d'attache

Ville Mont-RoyalTerrebonneLaval
Inscription du membre
Inscription du membre principal
Nom*
Prénom*
Date de naissance*

MonthDayYear
Date
Sexe*
Courrier électronique*
2 derniers numéros de la carte d"assurance-maladie*
Inscription du membre conjoint(e)
Nom*
Prénom*
Date de naissance*

MonthDayYear
Date
Sexe*
Courrier électronique*
2 derniers numéros de la carte d"assurance-maladie*
Ouverture de compte corporatif
Nom de l'entreprise ou société
Adresse actuelle
Rue*
Ville*
Province*
Pays*
Code postal*
Téléphone*
Personne à rejoindre en cas d'urgence
Personne ressource
Nom*
Prénom*
Téléphone principal*
Téléphone secondaire
Lien avec cette personne*
Avez-vous un médecin de famille?*

NonOui
Nom et prénom
Ville d'exercice
Pharmacie habituelle
Nom de la pharmacie
Ville
Téléphone
Avez-vous une assurance collective?*

OuiNon
Avez-vous des allergies?

NonOui
Médicaments

PénicillineSulfaAspirineIodeOther
Respiratoires

PollenChatsAcariensPoussièresOther
Autres

AbeillesFruits de merCrustacésOeufsOther
Remarques
Veuillez nous faire part de toute autre information susceptible de nous être utile en cas . Merci.
Nombre total de personnes admissibles au forfait familial demeurant à la même adresse et dont le membre principal est le responsable de paiement? Nous communiquerons avec vous pour compléter les inscriptions individuelles.*
Nom et prénom*
Date de naissance*

MonthDayYear
Date
Non et prénom*
Date de naissance*

MonthDayYear
Date
Nom et prénom*
Date de naissance*

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