Formulaire Inscription et adhésion
Type d'adhésion
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Adhésion individuelle (75$/an)
Adhésion de couple (120$/an)
Adhésion familiale (150$/par an)
Adhésion corporative (250$/an)
Succursale d'attache
Ville Mont-Royal
Terrebonne
Laval
Inscription du membre
Inscription du membre principal
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Month
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Sexe
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Homme
Femme
Courrier électronique
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2 derniers numéros de la carte d"assurance-maladie
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Inscription du membre conjoint(e)
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Month
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Day
Year
Date
Sexe
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Homme
Femme
Courrier électronique
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2 derniers numéros de la carte d"assurance-maladie
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Ouverture de compte corporatif
Nom de l'entreprise ou société
Adresse actuelle
Rue
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Ville
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Province
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Québec
Ontario
Alberta
Autre
Pays
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Canada
Autre
Code postal
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Téléphone
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Domicile
Travail
Mobile
Personne à rejoindre en cas d'urgence
Personne ressource
Nom
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Prénom
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Téléphone principal
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Téléphone secondaire
Lien avec cette personne
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Père
Mère
Frère
Soeur
Conjoint
Autre
Avez-vous un médecin de famille?
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Non
Oui
Nom et prénom
Ville d'exercice
Pharmacie habituelle
Nom de la pharmacie
Ville
Téléphone
Avez-vous une assurance collective?
*
Oui
Non
Avez-vous des allergies?
Non
Oui
Médicaments
Pénicilline
Sulfa
Aspirine
Iode
Other
Respiratoires
Pollen
Chats
Acariens
Poussières
Other
Autres
Abeilles
Fruits de mer
Crustacés
Oeufs
Other
Remarques
Veuillez nous faire part de toute autre information susceptible de nous être utile en cas . Merci.
Nombre total de personnes admissibles au forfait familial demeurant à la même adresse et dont le membre principal est le responsable de paiement? Nous communiquerons avec vous pour compléter les inscriptions individuelles.
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3
4
5
6
7
Nom et prénom
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Date de naissance
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Month
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Non et prénom
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Date de naissance
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