Québec-Formulaire de demande d enregistrement des valorisateurs

SOGHU - Formulaire de demande d'enregistrement des valorisateurs
******* AVIS IMPORTANT À LIRE AVANT DE COMPLÉTER LE FORMULAIRE *****

Avant de remplir le Formulaire de demande d'enregistrement des valorisateurs, veuillez vous assurer que vous avez complété, signé et initialisé chaque page de votre convention des valorisateurs et que vous avez les documents suivants en format PDF soit ladite convention des valorisateurs, votre certificat d'assurance civile et environnemental et le ou les permis gouvernementaux (s'il y a lieu). TOUS CES DOCUMENTS DOIVENT ÊTRE JOINTS AU PRÉSENT FORMULAIRE D'ENREGISTREMENT DES VALORISATEURS.

Nom légal de la compagnie:*
Adresse*

Adresse postale

Adresse postale (ligne 2)

Ville Province/État

Code postal

Téléphone*

Code régionalTéléphone
Poste
# poste

Nom de la personne responsable*
Titre*
Courriel de la personne responsable*

Confirmation EmailConfirmez le courriel de la personne responsable

Décrivez brièvement les mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex. bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc.).*
À quand remonte la dernière inspection de l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec (ou d'une autre instance gouvernementales si vos installations sont hors Québec) concernant les activités pour lesquelles vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU? Indiquez l'adresse du site, le mois et l'année de l'inspection.*
Au cours des deux dernières années, est-ce que votre entreprise a fait l'objet d'avis d'infraction de l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec (ou d'une autre instance gouvernementale si vos installations sont hors Québec) en rapport avec les activités pour lesquelles vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU?*

OuiNon
Joindre une copie de votre ou vos avis d'infraction. *

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Pour chacun des sites pour lesquels vous avez reçu un avis ou des avis d'infraction, expliquez brièvement ce que vous avez fait pour corriger la situation.*

Où sont situés les sites d'activités où vous traitez des produits pour lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU? (sélectionnez tous ceux qui s'appliquent)*

Au QuébecHors Québec

Indiquez l'adresse de votre ou vos installation(s) située(s) au Québec dont le secteur d'activité concerne les produits pour lesquels vous désirez vous enregistrer auprès de la SOGHU.*
Joindre votre ou vos permis ou certificats(s) pour chaque site où vous effectuez des activités en lien avec les produits SOGHU. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Êtes-vous tenu de produire un rapport à l'autorité gouvernementale ayant compétence au Québec pour vos installations de traitement/valorisation de matières dangereuses situés au Québec?*

OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports?*

Indiquez l'adresse de votre ou vos installation(s) situé(s) hors Québec dont le secteur d'activité concerne les produits pour lesquels vous désirez vous enregistrer à la SOGHU:*
Pour chacune de vos installations situées hors Québec, expliquez brièvement quelles sont les exigences de l'état ou la province pour traiter/valoriser les produits pour lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU.*
Avez-vous des permis pour les installations hors Québec où vous traitez des produits pour lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU?*

OuiNon
Joindre votre ou vos permis ou certificats(s) pour votre ou vos site(s) hors Québec où vous traitez les produits pour lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Êtes-vous tenu de produire un rapport à une instance gouvernementale pour vos installations de traitement de matières dangereuses situés hors Québec?*

OuiNon
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports?*

Avez-vous des permis municipaux pour les sites où vous entreposez des produits pour lesquels vous désirez être enregistré auprès de la SOGHU?*

OuiNon
Joindre une copie de votre ou vos permis municipaux. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof

Certificat d'assurance civile et environnementale*

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancelof
Convention des valorisateurs signée et initialisée à chaque page*

Attachez votre (vos) fichier(s)

Cancelof

Désirez-vous être enregistré pour valoriser les HUILES USAGÉES?*

OuiNon
Parmi les options de la liste suivante, choisissez celle(s) qui correspond(ent) au(x) procédé(s) que vous utiliserez pour valoriser les HUILES USAGÉES.*

valorisation énergétiqueregénérationreraffinage

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des HUILES USAGÉES à des fins ÉNERGÉTIQUES?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valorisez des HUILES USAGÉES à des fins ÉNERGÉTIQUES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'huiles usagées que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement les installations et équipements de VALORISATION ÉNERGÉTIQUE des HUILES USAGÉES.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Quelle est la puissance de votre équipement de combustion? (en MW)*

Moins de 3 MWPlus de 3 MW
Bénificiez-vous d'un droit acquis pour votre fournaise de 3 MW ou moins?*

OuiNon
Comment vous assurez-vous que les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs et qui seront utilisées à des fins ÉNERGÉTIQUES respectent les normes de brûlage de l'annexe 6 du Règlement sur les matières dangereuses?*
Le réservoir d'alimentation et le raccord du réservoir au brûleur sont-ils munis d'un système de prise d'échantillons?*

OuiNon
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des HUILES USAGÉES à des fins de REGÉNÉRATION?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous REGÉNÉREZ des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'huiles usagées que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement les installations et équipements de REGÉNÉRATION des HUILES USAGÉES.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Réalisez-vous un contrôle de qualité sur les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs et qui seront REGÉNÉRÉES?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité des HUILES USAGÉES reçues de la part des récupérateurs.*
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Depuis combien de temps votre entreprise RERAFFINE-t-elle les HUILES USAGÉES?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous RERAFFINEZ des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'huiles usagées que vous pouvez y entreposer.*
Décrivez brièvement les méthodes, installations et équipements de RERAFFINAGE des HUILES USAGÉES.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Réalisez-vous un contrôle de qualité sur les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs et qui seront RERAFFINÉES?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité sur les HUILES USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs et qui seront RERAFFINÉES.*
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Désirez-vous être enregistré pour valoriser les ANTIGELS USAGÉS?*

OuiNon

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des ANTIGELS USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valorisez des ANTIGELS USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'antigels usagés que vous pouvez y entreposer*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Quelle méthode utilisez-vous pour mesurer le pourcentage d'eau et sur quelle quantité prenez-vous ces mesures?*
Décrivez brièvement les installations et équipements de valorisation des ANTIGELS USAGÉS.*
Réalisez-vous un contrôle de qualité sur les ANTIGELS USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs?*

OuiNon
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité sur les ANTIGELS USAGÉES que vous recevez de la part des récupérateurs.*
Exigez-vous des analyses provenant d'un laboratoire accrédité?*

OuiNon
Quelle méthode utilisez-vous pour vérifier la qualité du produit après la valorisation?*

Conductivité en bas de 1000ASTM D7713ASTM E1177Autre
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Désirez-vous être enregistré pour valoriser les FILTRES USAGÉS?*

OuiNon

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des FILTRES USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valorisez des FILTRES USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de filtres usagés que vous pouvez y entreposer.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Expliquez brièvement comment s'effectue le suivi des lots de FILTRES USAGÉS reçus de chaque récupérateur. *
Décrivez brièvement la(les) méthode(s), les installations et équipements de la valorisation des FILTRES USAGÉS.*
Précisez brièvement la méthode d’échantillonnage et d'analyse des FILTRES USAGÉS effectués suite à leur valorisation pour confirmer l'atteinte des critères.*
Comment les huiles générées par le processus de valorisation sont-elles gérées?*
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Désirez-vous être enregistré pour valoriser les CONTENANTS D'HUILES ET D'ANTIGELS USAGÉS?*

OuiNon

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des CONTENANTS D'HUILES ET D'ANTIGELS USAGÉS?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valorisez des CONTENANTS D'HUILE ET D'ANTIGEL USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de contenants d'huiles et d'antigels usagés que vous pouvez y entreposer.*
Expliquez brièvement comment s'effectue le suivi des lots de CONTENANTS D'HUILE ET D'ANTIGEL USAGÉS reçus de chaque récupérateur.*
Décrivez brièvement la(les) méthode(s), les installations et équipements de la valorisation de CONTENANTS D'HUILE ET D'ANTIGEL USAGÉS.*
Précisez brièvement la méthode d’échantillonnage et d'analyse des CONTENANTS D'HUILE ET D'ANTIGEL USAGÉS effectués suite à leur valorisation pour confirmer l'atteinte des critères.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Comment les eaux huileuses générées par le processus de valorisation sont-elles gérées?*
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*
Quelle méthode préférez-vous pour recevoir vos paiements (pour la valorisation des contenants en plastique seulement)?*

Par chèquepar transfert de fonds électronique
Joindre un spécimen de chèque pour recevoir des paiements par transfert de fonds électroniques*

Joindre spécimen chèque

Cancelof

Désirez-vous être enregistré pour valoriser les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement)?*

OuiNon

Depuis combien de temps votre entreprise valorise-t-elle des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins)?*
Indiquez l'adresse du ou des sites où vous valorisez des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins) spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins) que vous pouvez y entreposer.*
Expliquez brièvement comment s'effectue le suivi des lots de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins) reçus de chaque récupérateur.*
Décrivez brièvement la(les) méthode(s), les installations et équipements de la valorisation de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins).*
Précisez brièvement la méthode d’échantillonnage et d'analyse des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins) effectués suite à leur valorisation pour confirmer l'atteinte des critères.*
Spécifiez la durée moyenne d'entreposage avant la valorisation.*
Quelle est l'utilisation du produit final et par quelle(s) entreprise(s)?*

Nom du signataire*
Titre du signataire*
Je, {nomDu}, {titreDu}, déclare être dûment autorisé à agir aux présentes et certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte.
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