Québec-Formulaire de renouvellement des récupérateurs

SOGHU - Formulaire de renouvellement d'enregistrement des récupérateurs
******* AVIS IMPORTANT À LIRE AVANT DE COMPLÉTER LE FORMULAIRE *****

Avant de remplir le Formulaire de renouvellement d'enregistrement des récupérateurs, veuillez vous assurez que vous avez les documents suivants en format PDF, soit votre certificat d'assurance civile et environnementale et le ou les permis gouvernementaux (s'il y a lieu). TOUS CES DOCUMENTS DOIVENT ÊTRE JOINTS AU PRÉSENT FORMULAIRE DE RENOUVELLEMENT D'ENREGISTREMENT DES RÉCUPÉRATEURS.

Dès que nous recevons ce formulaire signé accompagné des renseignements requis, votre convention du récupérateur est réactivée.

Renouvellement pour l'année *
Choisir l'année
Votre numéro d'enregistrement auprès de la SOGHU: *
Numéro qui apparait sur votre certificat SOGHU
Nom légal de la compagnie: *

Adresse *

Adresse postale
Adresse postale (2e ligne)
Ville	État/Région
Code postal	Country

Téléphone *

Code régional Téléphone
Poste

Nom de la personne responsable *
Titre *
Courriel de la personne responsable *

Confirmation Email Confirmez le courriel de la personne responsable
Nom de la personne responsable des demandes de subsides (si différent de la personne citée plus haut)
Courriel de la personne responsable des demandes de subsides (si différent de la personne citée plus haut)

Confirmation Email Confirmez le courriel de la personne responsable des demandes de subsides

Au cours de la dernière année, y a-t-il eu des changements aux mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex.bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc.)? *

Oui Non

Énumérez les changements survenus dans la dernière année avec les mesures mises en place pour prévenir/limiter les déversements (ex.bassin de rétention ou autre système de confinement, vérification des équipements d'entreposage, absorbants à proximité etc.). *

Au cours de la dernière année, avez-vous ouvert au Québec un ou des nouveau(x) site(s) d'entreposage où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Quel est la capacité d'entreposage de matières dangereuses de votre ou vos nouveau(x) site(s) d'entreposage situés au Québec? *

40 000 kgs et moins Plus de 40 000 kgs

Indiquez l'adresse de chacun de vos sites situés au Québec où vous entreposez 40 000 kgs et moins de matières dangereuses. *
Expliquez brièvement comment votre entreprise s'assure de respectez la limite d'entreposage de 40 000 kgs. *
Joindre la lettre avisant le MELCC et son accusé de réception pour chaque nouveau site ouvert au cours de la dernière année et où vous entreposez 40 000 kgs et moins de matières dangereuses. *

Attachez votre (vos) fichier(s)
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancel of
Êtes-vous tenu de produire un rapport au MELCC pour votre ou vos nouveau(x) site(s) d'entreposage situés au Québec où vous entreposez 40 000 kgs et moins de matières dangereuses? *

Oui Non
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports? *

Indiquez l'adresse de chacun de vos sites situés au Québec où vous entreposez 40 000 kgs et plus de matières dangereuses. *
Joindre votre ou vos permis pour chaque nouveau site où vous entreposez 40 000 kgs et plus. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancel of
Êtes-vous tenu de produire un rapport au MELCC pour votre ou vos nouveau(x) site(s) d'entreposage situé(s) au Québec où vous entreposez plus de 40 000 kgs de matières dangereuses? *

Oui Non
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et à quelle fréquence devez-vous produire ces rapports? *

Au cours de la dernière année, avez-vous ouvert hors Québec un ou des nouveau(x) site(s) d'entreposage où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Inscrivez l'adresse de chacun de vos nouveaux sites situés hors Québec où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la SOGHU. *
Pour chacun de vos nouveaux sites situés hors Québec, expliquez brièvement quelles sont les exigences de l'état ou la province pour entreposer le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la SOGHU. *
Avez-vous des permis pour le ou les nouveau(x) site(s) d'entreposage situé(s) hors Québec où vous entreposez le ou les produit(s) pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non
Joindre votre ou vos permis pour votre ou vos nouveau(x) site(s) hors Québec. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancel of
Êtes-vous tenu de produire un rapport à une instance gouvernementale pour votre ou vos nouveau(x) site(s) d'entreposage situé(s) hors Québec? *

Oui Non
Précisez quel(s) type(s) de rapport(s), pour quel(s) site(s) et la fréquence à laquelle vous devez produire ces rapports. *

Au cours de la dernière année, avez-vous fermé un ou des site(s) d'entreposage au Québec ou hors Québec pour le ou les produits pour lequel ou lesquels vous êtes enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Inscrivez l'adresse et la raison de fermeture de chacun des sites . *

Au cours de la dernière année avez-vous eu une inspection du MELCC (ou d'une autre instance gouvernementale si votre ou vos site(s) sont hors Québec) concernant les activités pour lesquelles vous êtes enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non
Indiquez l'adresse du ou des site(s) et la date de l'inspection. *
Au cours de la dernière année est-ce que votre entreprise a fait l'objet d'avis d'infraction du MELCC (ou d'une autre instance gouvernementale si votre ou vos site(s) sont hors Québec) lié aux activités pour lesquelles vous êtes enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Joindre une copie de votre ou vos avis d'infraction. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier Cancel of
Pour chacun des sites pour lesquels vous avez reçu un avis ou des avis d'infraction, expliquez brièvement ce que vous avez fait pour corriger la situation. *

Inscrivez l’adresse du site et la date d'expiration de chacun de vos permis concernant les activités de votre enregistrement auprès de la SOGHU (site(s) au Québec et hors Québec). *
Au cours de la dernière année avez-vous renouvelé et /ou modifié un de vos permis pour votre ou vos site(s) au Québec et/ou hors Québec? *

Oui Non
Joindre tous les permis qui ont été renouvelés et/ou modifiés au cours de la dernière année. *

Attachez votre (vos) fichiers
Vous pouvez joindre plus d'un fichier. Cancel of

Au cours de l'année dernière, est-ce que les HUILES USAGÉES faisaient partie des produits pour lesquels vous étiez enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous maintenir les HUILES USAGÉES dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous ajouter les HUILES USAGÉES dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Est-ce que vos méthodes de récupération des HUILES USAGÉES sont demeurées les mêmes que l'année dernière? *

Oui Non

Sur le présent formulaire, vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des HUILES USAGÉES ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les HUILES USAGÉES dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour, nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des HUILES USAGÉES: volume annuel estimé (en litre) *
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des HUILES USAGÉES? *
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des HUILES USAGÉES et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'HUILES USAGÉES que vous pouvez y entreposer. *
Combien avez-vous de réservoirs pour entreposer vos HUILES USAGÉES récupérées? Indiquez le volume de chacun d'eux. *
Combien avez-vous de camions pour récupérer les HUILES USAGÉES? *
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les HUILES USAGÉES, donnez l'information suivante: *
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'HUILES USAGÉES récupérées chez chaque client? *
Réalisez-vous un contrôle de la qualité sur les HUILES USAGÉES récupérées? *

Oui Non
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité. *
Les analyses des HUILES USAGÉES proviennent-elles d'un laboratoire accrédité? (La SOGHU exige que les analyses soient faites par un laboratoire accrédité.) *

Oui Non
Où vos eaux huileuses sont-elles traitées? *

Sur place Dans un autre établissement
Inscrivez le nom de l'établissement où sont traitées vos eaux huileuses. *
Au Québec certaines entreprises ont préféré mettre en place leur propre système de récupération et de valorisation au lieu de se joindre à la SOGHU. Ces entreprises sont Canadian Tire, Crevier Lubrifiants (Lubrifiants Saint-Laurent) et Paquet et Fils.

Les produits visés par le programme de la SOGHU en provenance de ces entreprises ou récupérés à l'extérieur de la province de Québec sont des produits HORS SOGHU.
Faites-vous aussi la récupération d'HUILES USAGÉES à l'extérieur du Québec? *

Oui Non
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des HUILES USAGÉES que vous récupérerez? *
Vous aurez besoin de connaître les quantités SOGHU et HORS SOGHU pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la SOGHU.

Au cours de l'année dernière, est-ce que les ANTIGELS USAGÉS faisaient partie des produits pour lesquels vous étiez enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous maintenir les ANTIGELS USAGÉS dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous ajouter les ANTIGELS USAGÉS dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Est-ce que vos méthodes de récupération des ANTIGELS USAGÉS sont demeurées les mêmes que l'année dernière? *

Oui Non

Sur le présent formulaire, vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des ANTIGELS USAGÉS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les ANTIGELS USAGÉS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour, nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des ANTIGELS USAGÉS: volume annuel estimé (en litre) *
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des ANTIGELS USAGÉS? *
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des ANTIGELS USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale d'ANTIGELS USAGÉS que vous pouvez y entreposer. *
Combien avez-vous de réservoirs pour entreposer les ANTIGELS USAGÉS récupérés? Indiquez le volume de chacun d'eux. *
Combien avez-vous de camions pour récupérer les ANTIGELS USAGÉS? *
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les ANTIGELS USAGÉS, donnez l'information suivante: *
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités d'ANTIGELS USAGÉS récupérées chez chaque client? *
Réalisez-vous un contrôle de la qualité sur les ANTIGELS USAGÉS récupérés? *

Oui Non
Expliquez brièvement votre programme de contrôle de la qualité. *
Vos camionneurs utilisent-ils un réfractomètre lors de chaque cueillette? *

Oui Non
Au Québec certaines entreprises ont préféré mettre en place leur propre système de récupération et de valorisation au lieu de se joindre à la SOGHU. Ces entreprises sont Canadian Tire, Crevier Lubrifiants (Lubrifiants Saint-Laurent) et Paquet et Fils .

Les produits visés par le programme de la SOGHU en provenance de ces entreprises ou récupérés à l'extérieur de la province de Québec sont des produits HORS SOGHU.
Faites-vous aussi la récupération d'ANTIGELS USAGÉS à l'extérieur du Québec? *

Oui Non
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des ANTIGELS USAGÉS que vous récupérerez? *
Vous aurez besoin de connaître les quantités SOGHU et HORS SOGHU pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la SOGHU.

Au cours de l'année dernière, est-ce que les FILTRES USAGÉS faisaient partie des produits pour lesquels vous étiez enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous maintenir les FILTRES USAGÉS dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous ajouter les FILTRES USAGÉS dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Est-ce que vos méthodes de récupération des FILTRES USAGÉS sont demeurées les mêmes que l'année dernière? *

Oui Non

Sur le présent formulaire, vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des FILTRES USAGÉS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les FILTRES USAGÉS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour, nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des FILTRES USAGÉS: volume annuel estimé (en kg) *
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des FILTRES USAGÉS? *
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des FILTRES USAGÉS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de filtres usagés que vous pouvez y entreposer. *
Combien avez-vous de camions pour récupérer les FILTRES USAGÉS? *
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les FILTRES USAGÉS, donnez l'information suivante: *
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités des FILTRES USAGÉS récupérées chez chaque client? *
Avec quel type de contenants faites vous la récupération des FILTRES USAGÉS? *

Barils 205 litres Bacs roulants 240 litres Bacs roulants 360 litres
Avez-vous une balance pour peser vos bacs de FILTRES USAGÉS récupérés? *

Oui Non
À quand remonte la dernière calibration de votre balance? *
Écrire la date (AAAA-MM-JJ)
Au Québec certaines entreprises ont préféré mettre en place leur propre système de récupération et de valorisation au lieu de se joindre à la SOGHU. Ces entreprises sont Canadian Tire, Crevier Lubrifiants (Lubrifiants Saint-Laurent) et Paquet et Fils .

Les produits visés par le programme de la SOGHU en provenance de ces entreprises ou récupérés à l'extérieur de la province de Québec sont des produits HORS SOGHU.
Faites-vous aussi la récupération de FILTRES USAGÉS à l'extérieur du Québec? *

Oui Non
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des FILTRES USAGÉS que vous récupérerez? *
Vous aurez besoin de connaître les quantités SOGHU et HORS SOGHU pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la SOGHU.

Au cours de l'année dernière, est-ce que les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS faisaient partie des produits pour lesquels vous étiez enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous maintenir les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous ajouter les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Est-ce que vos méthodes de récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS sont demeurées les mêmes que l'année dernière? *

Oui Non

Sur le présent formulaire, vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour, nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS: volume annuel estimé (en kg) *
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS? *
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS et spécifiez pour chaque site la quantité maximale de contenants d'huiles et d'antigels usagés que vous pouvez y entreposer. *
Combien avez-vous de camions pour récupérer les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS? *
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS, donnez l'information suivante: *
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS récupérées chez chaque client? *
Avec quel type de contenants faites vous la récupération des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS? *

Barils 205 litres Bacs roulants 240 litres Bacs roulants 360 litres
Avez-vous une balance pour peser vos bacs de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS récupérés? *

Oui Non
À quand remonte la dernière calibration de votre balance? *
Écrire la date (AAAA-MM-JJ)
Au Québec certaines entreprises ont préféré mettre en place leur propre système de récupération et de valorisation au lieu de se joindre à la SOGHU. Ces entreprises sont Canadian Tire, Crevier Lubrifiants (Lubrifiants Saint-Laurent) et Paquet et Fils .

Les produits visés par le programme de la SOGHU en provenance de ces entreprises ou récupérés à l'extérieur de la province de Québec sont des produits HORS SOGHU.
Faites-vous aussi la récupération de CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS à l'extérieur du Québec? *

Oui Non
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des CONTENANTS USAGÉS D'HUILES ET D'ANTIGELS que vous récupérerez? *
Vous aurez besoin de connaître les quantités SOGHU et HORS SOGHU pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la SOGHU.

Au cours de l'année dernière est-ce que les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) faisaient partie des produits pour lesquels vous étiez enregistré auprès de la SOGHU en tant que récupérateur? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous maintenir les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Pour la prochaine année, désirez-vous ajouter les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) dans les produits que vous récupérerez en tant que récupérateur enregistré auprès de la SOGHU? *

Oui Non

Est-ce que vos méthodes de récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) sont demeurées les mêmes que l'année dernière? *

Oui Non

Sur le présent formulaire, vous nous avez mentionné que vos méthodes de récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants ou de nettoyeurs à freins seulement) ont changé au cours de la dernière année ou que vous avez ajouté les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) dans vos produits récupérés.

Afin de mettre votre dossier à jour, nous vous demandons de compléter toutes les questions de la présente page.
Récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement): volume annuel estimé (en kg) *
Depuis combien de temps votre entreprise récupère-t-elle des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins)? *
Indiquez l'adresse du ou des site(s) où vous entreposez des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) spécifiez pour chaque site la quantité maximale de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins) que vous pouvez y entreposer. *
Combien avez-vous de camions pour récupérer les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement)? *
Pour chaque camion que vous utilisez pour récupérer les CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) donnez l'information suivante: *
Quelles sont les étapes de votre processus de récupération et comment effectuez-vous le suivi des quantités de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement) récupérées chez chaque client? *
Avec quel type de contenants faites vous la récupération des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (lubrifiants et nettoyeurs à freins seulement)? *

Barils 205 litres Bacs roulants 240 litres Bacs roulants 360 litres
Avez-vous une balance pour peser vos bacs de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS (de lubrifiants et de nettoyeurs à freins seulement) récupérés? *

Oui Non
À quand remonte la dernière calibration de votre balance? *
Écrire la date (AAAA-MM-JJ)
Au Québec certaines entreprises ont préféré mettre en place leur propre système de récupération et de valorisation au lieu de se joindre à la SOGHU. Ces entreprises sont Canadian Tire, Crevier Lubrifiants (Lubrifiants Saint-Laurent) et Paquet et Fils .

Les produits visés par le programme de la SOGHU en provenance de ces entreprises ou récupérés à l'extérieur de la province de Québec sont des produits HORS SOGHU.
Faites-vous aussi la récupération de CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS à l'extérieur du Québec? *

Oui Non
Quel contrôle mettrez-vous en place pour identifier les quantités SOGHU et HORS SOGHU des CONTENANTS AÉROSOLS USAGÉS que vous récupérerez? *
Vous aurez besoin de connaître les quantités SOGHU et HORS SOGHU pour faire vos demandes de subsides et pour compléter votre déclaration annuelle de la SOGHU.

Quelle méthode utiliserez-vous pour faire le paiement des frais de renouvellement d'enregistrement de 200$ plus taxes? *

Par chèque Par transfert de fonds électronique (EFT)
Quelle méthode préférez-vous pour recevoir vos paiements: *

Par chèque Par paiement électronique
Receviez-vous déjà des paiements électroniques? *

Oui Non
Joindre un spécimen de chèque pour recevoir des paiements électroniques. *

Attachez votre spécimen
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Nom du signataire *
Titre du signataire *
Je, {nomDu}, {titreDu}, déclare être dûment autorisé à agir aux présentes et certifie que l'information fournie sur ce formulaire est exacte.
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