INSCRIPTION | REGISTRATION POUR UNE LOI ZÉRO ÉMISSION | FOR A ZERO EMISSION LAW AU QUÉBEC

INSCRIPTION | REGISTRATION POUR UNE LOI ZÉRO ÉMISSION | FOR A ZERO EMISSION LAW AU QUÉBEC | IN QUEBEC

COALITION ZÉRO ÉMISSION QUÉBEC www.czeq.org

Je souhaite que le gouvernement du Québec améliore sa Loi zéro émission I would like the Quebec government to improve its Zero emission law

Inscription individuelle / corporative | Individual / Corporate Registration *

1. Individuelle / Individual 2. Corporative / Corporate 3. Les deux / Both

Si vous cochez les cases 2 ou 3, vous confirmez que l'entreprise ou l'organisme dont le nom figure dans le formulaire autorise l'ajout de son nom et de son logo sur notre page d'appuis à la Loi. If you check boxes 2 or 3, you confirm that the business or organization named on the form authorizes the addition of its name and logo on our support page to the Law.

Prénom / First Name *

Nom / Family Name *

Entreprise / Organisme Business / Organization

Votre titre / Your title

Rue / Street *

Ville / City *

Province *

Code postal / Postal Code *

Tél. (cell.) *

Tél. (bureau / office)

Courrier électronique / email *

Nous avons besoin de toute votre aide - Merci de faire un don à la CZÉQ We need all your support - Thank you to donate to the CZEQ Votre contribution nous aidera à financer toutes nos activités et notre campagne média. Merci Your contribution will enable funding all our operations and media campaign. Thanks

Ma contribution / - / My contribution

Don de 20$ donnation $ 20.00 CAD

Don de 50$ donnation $ 50.00 CAD

Don de 100$ donnation $ 100.00 CAD

Don de 500$ donnation $ 500.00 CAD

Don de 1000$ donnation $ 1,000.00 CAD

Total $ 0.00 CAD

Vous recevrez une confirmation du secrétaire-trésorier de la CZÉQ ( Jean Gariépy ) dès réception de votre don. Merci. You will receive confirmation of the secretary-treasurer of the CZÉQ ( Jean Gariépy ) upon receipt of your donation. Thank you.

En complétant ce formulaire et en cliquant sur son bouton "Envoyer", je souhaite donner mon appui à la Coalition zéro émission Québec (CZÉQ), association sans but lucratif, dont la mission vise la promotion de l'amélioration de la Loi zéro émission par le gouvernement du Québec dans les prochaines années. J’autorise la CZÉQ d’ajouter mon nom et le nom de mon entreprise, le cas échéant, sur la liste d'appuis qui pourrait être affichée sur le site de la CZÉQ au www.loizeroemission.com. Je peux retirer cette autorisation en tout temps en écrivant à ml@mariolanglois.ca.

By completing this form and by cliking on its "Send" button, I want to support Coalition zero emission Quebec (CZEQ), a non-profit association, who's mission is to promote the improvement of the Zero emission law adopted by the Quebec government. I authorize CZEQ to add my name and my business/organization's name, if any, on the supporters' list that could be posted on CZEQ's website at www.loizeroemission.com. I can withdraw this authorization at any time by writing to ml@mariolanglois.ca.